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请问一下，我就在下班厂门口发生的，那天下午六点下班我从厂里开出电瓶车，我是在门口由东往西在拐往北刚好拐过来后面一个电瓶车把我给撞倒在地，当时就起不来了，到医院检查腰部骨折，撞弯了像月芽，当时医生说住院看看情况再说，后来经过复检医生说叫回家慢慢静养已经两个月了还没能起床，估计要半年才能好，我想问问律生这个交通事故损害赔偿调解申请书的请求事项怎么写。
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